Diagnózis:
(BNO kóddal jelölés elégséges) ________________________________________________

Utolsó szakértői vizsgálat ideje__________________________________________________

A gyermek, tanuló neve: ______________________________________________________

Születés helye, ideje: _______________________________________________________

Anyja neve: _____________________________________________

Gondviselő neve: _________________________________________

Lakcíme: ___________________________________________________________________

A nevelési, oktatási intézmény, ahol a gyermek/tanuló nevelése, oktatása zajlik:

Óvoda neve: ______________________________________________

Általános Iskola neve: _________________________________________________________

Gyógypedagógiai Tagozat neve: _____________________________________________

Középiskola neve: _________________________________________________________

_____________________________________________________

A rehabilitációs foglalkoztatás tartalma: ________________________________________

A rehabilitációs foglalkoztatás heti időkerete: ____________________________________

A fejlesztést végző pedagógus (a megfelelő rész aláhúzandó)

- gyógypedagógus / logopédus

- fejlesztő pedagógus

- nyelv- és beszédfejlesztő pedagógus

- pedagógus

A gyermek/tanuló állapotának rövid leírása:

Szomatikus fejlettsége _____________________________________________________

Testi ápoltsága ___________________________________________________________

Munkába való bevonhatósága ________________________________________________

Fejlesztő foglalkozásokon való megjelenése: rendszeres / rendszertelen

A hiányzások oka: ________________________________________________________

Általános tájékozottsága: ___________________________________________________

-térben _________________________________________________________________

-síkban _________________________________________________________________

-időben _________________________________________________________________

-saját testen _____________________________________________________________

Figyelme: _______________________________________________________________

Emlékezete: _____________________________________________________________

Gondolkodása: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Olvasási készségei:________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Írás-helyesírás készségei:___________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Matematikai képességei:____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Egyéb, a gyermek/tanuló szempontjából fontos közlendők:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Összefoglalva (Állapotváltozás részletes ismertetése, illetve amennyiben nincs, annak összegzése):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Kelt: _________________________

_____________________________                              ______________________

rehabilitációs foglalkoztatást végző                        p. h.                       igazgató

gyógypedagógus, fejlesztő pedagógus,

nyelv- és beszédfejlesztő pedagógus

(a megfelelőt húzza alá!)