- § Az ötödik életévüket 2004. szeptember 1-je után betöltő gyermekek esetében a kérelemhez csatolni kell az e rendelet 5. sz. melléklete szerinti orvosi adatlapot, melyet a szülő a gyermek háziorvosától szerez be.
- § A szakértői és rehabilitációs bizottság a gyermek első vizsgálata alapján enyhe értelmi fogyatékosságot ( tanulási akadályozottságot ) csak abban az esetben állapíthat meg, ha azt az e rendelet 5. sz. melléklete szerint kiállított orvosi adatlap, az orvosi szakvélemény, valamint a pedagógiai és pszichológiai vizsgálat során kialakított elsődleges képességbecslés egybehangzóan igazolja. Ennek hiányában a gyermek a lakóhelye szerinti, vagy választott óvodában vesz részt óvodai nevelésben, illetve a tanuló a lakóhelye szerinti, vagy választott iskolában kezdi meg, vagy folytatja tankötelezettségének teljesítését. Ezekben az esetekben a bizottság szakvéleményét a gyermek folyamatos figyelemmel kísérését követően alakítja ki. [ 14/1994. MKM rendelet 12.§ (4), 13. § (5), (6), (7), (8), (9) bekezdések.]
5. számú melléklet a 14/1994. (VI. 24.) MKM rendelethez
Adatszolgáltatásra kötelezett a gyermek házi- (gyermek) orvosa, a területi védőnő által szolgáltatott információk felhasználásával. Kitöltése kötelező 5 éves életkorban. Az adatlap az iskola-egészségügyi dokumentáció része.
|
SZEMÉLYI ADATOK
|
||||||||||||||||||||
|
Gyermek neve:
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
Születési ideje:
|
........ év .......... hó .......... nap
|
Helye:
|
|
|||||||||||||||||
|
TAJ száma:
|
|
Anyja neve:
|
|
|||||||||||||||||
|
Lakcíme/tartózkodási helye:
|
_____ ir. szám: ______________ (település) _______________________ (utca, hsz.)
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
ANAMNÉZIS
|
||||||||||||||||||||
|
Családi anamnézis (pozitív: +, negatív: -)
|
||||||||||||||||||||
|
Ideg-elmebetegség
|
|
Alkoholizmus, drogfüggőség
|
|
|||||||||||||||||
|
Mentális retardáció
|
|
Érzékszervi károsodás
|
|
|||||||||||||||||
|
Tanulási akadályozottság
|
|
Egyéb jelentős mentális betegség
|
|
|||||||||||||||||
|
Pszichomotoros és mentális fejlődést veszélyeztető környezeti tényező1
|
||||||||||||||||||||
|
nincs
|
van, éspedig: _________________________________________________________________
|
|||||||||||||||||||
|
Újszülöttkori anamnézis (aláhúzással kérnénk jelölni)
|
||||||||||||||||||||
|
A terhesség lefolyása
|
Normális
|
veszélyeztetett
|
szövődményes
|
|||||||||||||||||
|
Gesztációs hetek
|
__________
|
Születési súly
|
__________ gramm
|
|||||||||||||||||
|
APGAR:
|
____/1, _____/5
|
Születési hosszúság
|
__________ cm
|
|||||||||||||||||
|
|
|
Fejkörfogat
|
__________ cm
|
|||||||||||||||||
|
A szülés módja
|
normál fejvégű
|
normál farfekvéses
|
normál iker
|
|||||||||||||||||
|
Komplikált, éspedig:
|
császármetszés
|
fogó
|
vákum
|
|||||||||||||||||
|
Szülési sérülés:
|
nem történt
|
történt
|
|
|||||||||||||||||
|
Újraélesztés:
|
nem történt
|
történt
|
|
|||||||||||||||||
|
Újszülöttkori betegségek:
|
gépi lélegeztetést igénylő légzészavar
|
sárgaság
|
hypoglikémia
|
|||||||||||||||||
|
|
neurológiai kórjelek
|
egyéb (pl.: ismert szindróma)
|
||||||||||||||||||
|
Újszülöttkori szűrővizsgálatok
|
Anyagcsere
|
nem történt
|
normál
|
kóros
|
||||||||||||||||
|
|
Csípő
|
nem történt
|
normál
|
kóros
|
Hallás
|
nem történt
|
normál
|
kóros
|
||||||||||||
|
Anamnézis csecsemő- és kisgyermekkorban, krónikus betegség vagy állapot miatti gondozás, fejlesztés adatai (ismert: +, nem ismert: -) |
||||||||||||||||||||
|
Állapot
|
Diagnózis ismert |
Történt-e |
Állapot
|
Diagnózis ismert |
Történt-e |
|||||||||||||||
|
Eszméletvesztéssel, görccsel járó állapot
|
|
|
Látáskárosodás2 |
|
|
|||||||||||||||
|
Központi idegrendszer egyéb betegsége
|
|
|
Krónikus betegség
|
|
|
|||||||||||||||
|
Pszichomotoros/mentális fejlődési zavar
|
|
|
Egyéb (pl. baleset, műtét, kromoszóma rendellenesség, anyagcserezavar)
|
|
|
|||||||||||||||
|
FIZIKÁLIS STÁTUSZ 5 ÉVES KORBAN |
||||||||||||||||||||
|
Súly
|
_______ kg
|
Magasság
|
______ cm
|
Súly percentilis
|
|
|||||||||||||||
|
Fejkörfogat
|
_______ cm
|
Mellkörfogat
|
______ cm
|
Magasság percentilis
|
|
|||||||||||||||
|
Minor anomália
|
|
nincs:
|
van:
|
éspedig: _____________________
|
||||||||||||||||
|
Fejlődési rendellenesség
|
|
nincs:
|
van:
|
éspedig: _____________________
|
||||||||||||||||
|
Bőr
|
|
|
Nyálkahártya
|
|
||||||||||||||||
|
Nyirokcsomók
|
|
|
Orr, garat
|
|
||||||||||||||||
|
Fogazat
|
|
|
Csontrendszer/ |
|
||||||||||||||||
|
Testtartás
|
|
|
Izomtónus
|
|
||||||||||||||||
|
Szív
|
|
|
Keringés
|
|
||||||||||||||||
|
Vérnyomás
|
|
|
Tüdő
|
|
||||||||||||||||
|
Has
|
|
|
Máj
|
|
||||||||||||||||
|
Lép
|
|
|
Húgy-ivarszervek
|
|
||||||||||||||||
|
Látásélesség
|
|
|
Hallás
|
|
||||||||||||||||
|
Idegrendszer (reflexek)
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
Pszichomotoros, értelmi és szociális fejlettség értékelésére javasolt, az iskolai felkészüléshez szükséges életkori jellemzők |
||||||||||||||||||||
|
A területi védőnő által vezetett dokumentáció alapján töltendő ki
|
Eltérés van/nincs
|
Utalta-e kezelésre/fejlesz- |
Történt-e kezelés/fejlesztés
|
|||||||||||||||||
|
Nagymotoros fejlettség |
|
|
|
|||||||||||||||||
|
Finom mozgások |
|
|
|
|||||||||||||||||
|
Értelmi fejlettség |
|
|
|
|||||||||||||||||
|
Beszédfejlettség |
|
|
|
|||||||||||||||||
|
Szociális fejlettség |
|
|
|
|||||||||||||||||
|
Önellátás |
|
|
|
|||||||||||||||||
|
Kezesség (aláhúzni)
|
jobb kezes
|
bal kezes
|
két kezes
|
|||||||||||||||||
|
Óvodába jár
|
2 éve
|
1 éve
|
kevesebb, mint 1 éve
|
nem jár
|
||||||||||||||||
|
Megjegyzés (összefoglaló a gyermek fejlődési szintjéről):
|
||||||||||||||||||||
|
Beiskolázási záradék (aláhúzással kérnénk jelölni): |
||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||
|
Szülő/gondviselő tudomásul vette (aláírás) _________________________________________________________
|
||||||||||||||||||||
Dokumentumaink segítséget nyújtanak, ha szükséged van rá a munkád során. Vedd figyelembe, te is segíthetsz másoknak, ha publikálsz itt cikkeket!
A honlap megpróbálja összegyűjteni a fejlesztéshez, gyógypedagógiai és logopédiai munkához szükséges anyagokat. Tegyél te is azért, hogy minél több anyagot találjanak itt az érdeklődők.
Ha kérdése van, a fórumban megkérdezheti és a megfelelő szakember megpróbál segíteni Önnek!
A