Diagnózis:
(BNO kóddal jelölés elégséges) ________________________________________________
Utolsó szakértői vizsgálat ideje__________________________________________________
A gyermek, tanuló neve: ______________________________________________________
Születés helye, ideje: _______________________________________________________
Anyja neve: _____________________________________________
Gondviselő neve: _________________________________________
Lakcíme: ___________________________________________________________________
A nevelési, oktatási intézmény, ahol a gyermek/tanuló nevelése, oktatása zajlik:
Óvoda neve: ______________________________________________
Általános Iskola neve: _________________________________________________________
Gyógypedagógiai Tagozat neve: _____________________________________________
Középiskola neve: _________________________________________________________
Csoport/osztályfok:
_____________________________________________________
A rehabilitációs foglalkoztatás tartalma: ________________________________________
A rehabilitációs foglalkoztatás heti időkerete: ____________________________________
A fejlesztést végző pedagógus (a megfelelő rész aláhúzandó)
- gyógypedagógus / logopédus
- fejlesztő pedagógus
- nyelv- és beszédfejlesztő pedagógus
- pedagógus
A gyermek/tanuló állapotának rövid leírása:
Szomatikus fejlettsége _____________________________________________________
Testi ápoltsága ___________________________________________________________
Munkába való bevonhatósága ________________________________________________
Fejlesztő foglalkozásokon való megjelenése: rendszeres / rendszertelen
A hiányzások oka: ________________________________________________________
Általános tájékozottsága: ___________________________________________________
-térben _________________________________________________________________
-síkban _________________________________________________________________
-időben _________________________________________________________________
-saját testen _____________________________________________________________
Figyelme: _______________________________________________________________
Emlékezete: _____________________________________________________________
Gondolkodása: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Olvasási készségei:________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Írás-helyesírás készségei:___________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Matematikai képességei:____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Egyéb, a gyermek/tanuló szempontjából fontos közlendők:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Összefoglalva (Állapotváltozás részletes ismertetése, illetve amennyiben nincs, annak összegzése):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Kelt: _________________________
_____________________________ ______________________
rehabilitációs foglalkoztatást végző p. h. igazgató
gyógypedagógus, fejlesztő pedagógus,
nyelv- és beszédfejlesztő pedagógus
(a megfelelőt húzza alá!)